Manisa 2’nci Ağır Ceza Mahkemesi’nin ara kararı üzerine Dokuz Eylül Üniversitesi Mühendislik Fakültesi’nden 5 uzmanın hazırladığı bilirkişi raporu, Manisa Büyükşehir Belediye Başkanı Ferdi Zeyrek’in hayatını kaybettiği faciadaki korkunç ihmaller zincirini tüm detaylarıyla ortaya koydu.
Raporda, uluslararası standartlarda 50 voltun üzerindeki gerilimlerin insan hayatı için tehlikeli kabul edilmesine karşın, makine odasına girişte kullanılan metal merdiven ile toprak arasında 67 volt seviyesinde gerilim ölçüldüğü ve Zeyrek’in vücudundan geçen akımın ölümcül sınır olan 30 miliamperin çok üzerinde, “170 ile 203 miliamper seviyesine ulaştığı” belirlendi.
Bilirkişi heyeti, faciada yaşamını yitiren Ferdi Zeyrek’in hukuki ve teknik durumuna ilişkin net bir değerlendirmede bulunarak, “Zeyrek’in kendi konutundaki havuzun makine odasında tehlikeli düzeyde kaçak elektrik akımı olduğunu öngörmesinin mümkün olmadığını” belirterek merhum başkanın olayda tamamen kusursuz olduğunu kaydetti.
TOPRAKLAMA YAPILSAYDI HAYATİ TEHLİKE YAŞANMAYACAKTI
Raporda yer alan teknik hesaplamalar, hayati tedbirlerin nasıl yok sayıldığını gözler önüne serdi. Havuz ve makine odasına ait bir elektrik tesisatı ve topraklama projesinin hiç hazırlanmadığı, panoda bulunan kaçak akım rölesinin de arızalı olduğu tespit edildi.
Rölenin kaçak akıma vereceği tepkinin “bilimsel beklentilerin ötesinde, rastlantısal bir durum” olarak nitelendirildiği raporda, topraklama yapılsaydı sonucun değişeceği vurgulandı. Bilirkişi heyeti, “Havuz ve makine odasının kurulumu sırasında metal merdivenin topraklanması ve potansiyel dengelemenin yapılması halinde insan üzerinde görülecek gerilimin yaklaşık 6 volt olacağını ve Ferdi Zeyrek’in hayati tehlike yaşamayacağını” açıkça ifade etti.
Olay günü eşine dokunarak elektrik akımına maruz kalan Nurcan Zeyrek’in ise konuttaki ana kesici üzerinden tesisin elektriğini keserek facianın boyutunun büyümesini engellediği dosyada yer aldı.
PROJESİZ İMALAT VE İZOLE EDİLMEYEN MOTOR POMPASI
Yunusemre ilçesindeki konutta 6 Haziran akşamı meydana gelen ve Zeyrek’in 9 Haziran’da Manisa Celal Bayar Üniversitesi Hafsa Sultan Hastanesi’nde hayatını kaybetmesiyle sonuçlanan olaya ilişkin raporda, imar ve tesisat usulsüzlükleri de sıralandı.
Orijinal mimari projede havuz ve makine odasının bulunmadığı, belediyeye yapılan tadilat başvurusunda projenin sadece “süs havuzları eklendi” ifadesiyle onaylandığı ancak derinliği 1,60 metre olan havuz için özel ruhsat istenmediği aktarıldı.
Elektrik kaçağının havuz pompa motorundan kaynaklandığı saptanırken, motorun 2021 ve 2022 yıllarında geçirdiği bakımlarda su sızdırmazlık contalarının takılmadığı, su geçirmezlik izolasyonunun bozulduğu ve çalıştırma sırasında motor sargılarından duman ile yanık kokusu yükseldiği tespiti yapıldı.
Ayrıca sabitleme vidaları kullanılmadan “plastik sehpa üzerine konulan” motorun yol açtığı titreşimin bağlantı parçalarını gevşeterek su sızıntısını ve kaçak riskini artırdığı bildirildi.
DOMİNO TEORİSİYLE ORTAYA ÇIKARILAN SORUMLULUK ZİNCİRİ
İş sağlığı ve güvenliği açısından dar, nemli ve yetersiz havalandırmaya sahip makine odasını “Çok Tehlikeli” alan olarak sınıflandıran bilirkişi heyeti, olayı Heinrich’in “Domino Teorisi” çerçevesinde ele aldı.
Raporda faciaya yol açan süreçte 4 kişi “asli kusurlu”, 9 kişi ise “tali kusurlu” olarak belirlendi. Tesisatı yapan N.B., motor tamiratını gerçekleştiren H.A., yapı müteahhidi M.G. ve montaj elemanı H.İ. asli kusurlu bulunurken; denetim, ruhsat ve onay süreçlerinde yer alan 9 kamu ve özel sektör görevlisi tali kusurlu sayıldı.
Aralarında belediye imar yetkilileri ve elektrik dağıtım şirketi personelinin bulunduğu 3 kişinin olayda kusursuz olduğu sonucuna varılırken, planlama ve yapım aşamasındaki hiçbir resmi belgede imzası veya onayı bulunmayan Ferdi Zeyrek’in de kaza zincirinde hiçbir kusurunun bulunmadığı tescillendi.